Comune di Novara di Sicilia

ALLEGATO “A”
DOMANDA

AL COMUNE DI
AREA GESTIONE TERRITORIO DI
98058 NOVARA DI SICILIA ( Me)


Il sottoscritto ( cognome e nome)

....................................................................................................................................................................................
......................................................

nato a ................................................................................. prov. ................. il .................................................... e

residente a ............................................................................. prov. .................

in via/piazza ...................................................................................................................................................................................

.........................................................................................., n. ......................,

titolo di studio ........................................................................................................................................, conseguito

il ......................................................................, voto ......................................

rilasciato da (università/scuola)

...................................................................................................................................................................................

..............................................................................

Da compilare solo in caso di studio, associazione professionale, società, etc....

Nella sua qualità di (es. rappresentante legale/socio/mandatario, etc.)

..............................................................................................................................................,

denominazione o ragione sociale (es. studio/associazione/società, etc...)

.............................................................................................................................................................,

con sede in ...................................................................................................................................................................................

........................................ prov. ................. c.a.p. ...................................

via/piazza

...................................................................................................................................................................................

.................................................................................................. n. ......................,

iscrizione all’ordine/collegio (se professionista singolo)
...................................................................................................................................................................................

della prov. ................., n. iscrizione ............................................, data ............................................................

iscrizione alla Camera di commercio (se società, etc...)

...................................................................................................................................... della prov. ................., n.

iscrizione ............................................, data ............................................................

codice fiscale ............................................................................, partita I.V.A.

..........................................................................., tel. ............................................, fax ...........................................,

indirizzo di posta elettronica

...................................................................................................................................................................................

C H I E D E

di essere iscritto nell’albo dei professionisti per l’affidamento degli incarichi, il cui importo stimato sia superiore

a € 20.000,00 e fino a 100.000 Euro, I.V.A. esclusa, di cui all’art.17, comma 11, della legge n. 109/94, come

modificato ed integrato dalla legge regionale n. 7/2002 e successive modificazioni ed integrazioni, istituito

presso il Comune di Novara di Sicilia (ME).

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in

atti ed affermazioni mendaci ivi indicate,

D I C H I A R A


 di possedere i requisiti per l’iscrizione all’albo;
 di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative previste per la predetta iscrizione;
 di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dal D.P.R. n. 554/99, art. 52 (come introdotto dall’art. 1 del D.P.R. n. 412/2000), né in quelle previste dall’art. 10 della legge n. 575/65 e successive modifiche ed integrazioni ( normativa antimafia) e che non sussistono a proprio carico procedure in corso, dirette od indirette, per l’applicazione di una delle misure di prevenzione della criminalità di cui alla legge n. 1423/56;
 di aver preso visione e di accettare senza condizioni l’avviso pubblico concernente l’istituzione dell’albo.

Il sottoscritto allega:

 scheda tecnica curriculum vitae;
 struttura organizzativa ed organico (studio, associazione, società, etc...);
 fotocopia documento d’identità in corso di validità;
 dichiara, altresì, che in qualsiasi momento produrrà, su richiesta dell’amministrazione ogni documentazione attestante la veridicità delle proprie dichiarazioni e quanto trasmesso in allegato.

..............................................................................................................................
(Luogo, data e firma)




Autorizzo, nei limiti consentiti dalle norme sulla tutela della privacy e per le finalità connesse all’affidamento degli incarichi, di cui alla presente domanda, il trattamento dei dati personali.

...........................................................................................................

(Luogo, data e firma)


N.B. - La dichiarazione deve essere sottoscritta:
— in caso di professionista singolo, dal professionista medesimo;
— in caso di studio professionale associato (associazione professionale), da tutti i professionisti associati;
— in caso di società di professionisti dal legale rappresentante della società (socio, amministratore munito di rappresentanza,
mandatario, etc...).


SCHEDA TECNICA CURRICULUM VITAE

I dati trasmessi saranno elaborati con i criteri di riservatezza e per esclusivo uso del Comune di Novara di Sicilia.

Nella consapevolezza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, con la sottoscrizione alla presente scheda si assume ogni responsabilità sulla veridicità dei dati forniti.

Nome (1) ............................................................................................................................................

C.F. ................................................................ P. IVA ................................................................

Indirizzo ....................................................................................................................................................................................
Telefono ...................................................................................................................................................................................

E-Mail ...................................................................................................................................................................................

Abilitazione a svolgere il ruolo di coordinatore in materia di sicurezza e salute in fase di progettazione e di esecuzione lavori SI – NO

Settore dell’attività professionale (2)

1) Edilizia pubblica.
2) Restauro immobili monumentali.
3) Opere stradali.
4) Ristrutturazioni e consolidamenti.
5) Strutture.
6) Impianti sportivi.
7) Impianti pubblica illuminazione.
8) Impianti tecnologici interni.
9) Impianti speciali di sicurezza.
10) Acquedotti e fognature.
11) Opere a verde pubblico.
12) Abilitazione D.P.R. n. 494/96.
13) Rilievi topografici ed accatastamenti.
14) Altro da specificare.
Sintesi attività professionale (3)



Data ..............................


Firma ...........................................................................




(1) Del singolo progettista, dell’associazione professionale, etc.
(2) Barrare la casella di interesse e per la quale è stata svolta attività professionale.
(3) Elencare i progetti od i collaudi eseguiti indicando il settore di attività.